- 5 лучших генераторов искусственного интеллекта для написания и переписывания любого контента
- История Красного Бора Татарстан (Новый Пьяный Бор Елабужского уезда) в статьях
- Программа для поиска драйверов на любое устройство
- Как технология OCR снижает нагрузку на офис
- Как операционная система Windows стала такой популярной
- Продвижение товаров на Wildberries с привлечением внешнего трафика
- Простая программа для управления проектами «Планамайзер»
- Жители Красного Бора (Нового Пьяного Бора) до революции
Минздравсоцразвития: проект структуры электронной медицинской карты пациента |
Структура электронной медицинской карты пациентаЭлектронная медицинская карта (ЭМК) представляет собой основу медицинской информационной системы, единое хранилище медицинской информации, предназначенное для ведения, хранения, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) сведений по всем случаям обращения пациента за медицинской помощью в лечебное учреждение. Центральным объектом учета является субъект ЭМК (пациент), который описывается набором своих персональных данных (идентификаторов). Каждому субъекту ЭМК присваивается свой уникальный код, который используется для установки связей между субъектом ЭМК и относящимися к нему медицинскими документами. Основным видом взаимодействия медицинского работника и пациента является оказание ему медицинских услуг. Факт оказания медицинской услуги и результаты, полученные в ходе ее оказания, фиксируются в медицинских документах, состоящих из медицинских записей.
ВВЕДЕНИЕВ современных условиях лечение одного заболевания может представлять сложный комплекс из множества госпитализаций (в том числе в разных медицинских учреждениях) и амбулаторного наблюдения, при этом заводится множество историй болезни и амбулаторных карт, доступ к которым для лечащего врача весьма затруднителен даже внутри одной организации. Это зачастую приводит к проведению ненужных повторных исследований и недостаточной (неполной) информированности врача. Ориентироваться в традиционной истории болезни становится все труднее, требуются новые формы обобщения. Важнейшую роль в решении этих проблем призваны сыграть современные информационные и электронные технологии. Медицинские информацинные системы могут значительно повысить безопасность и качество медицинской помощи, увеличить оперативность представления медицинской информации, обеспечить комфортность в работе медицинского персонала. Получение из архива электронного медицинского документа осуществляется гораздо быстрее и проще. Такой документ, в отличие от традиционного, может быть доступен многим врачам одновременно и может быть использован для компьютерной обработки (построения динамических кривых, контроля действий персонала, статистической обработки, экспертных систем, подготовки отчетов и т.п.).
ОПИСАНИЕ ПРИНЦИПОВ ПОСТРОЕНИЯ ЭМКЭлектронная медицинская карта пациента (далее, ЭМК или Система) – основа медицинской информационной системы единое хранилище медицинской информации, предназначенное для ведения, хранения, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) сведений по всем случаям обращения пациента за медицинской помощью в лечебное учреждение. Центральным объектом учёта Системы является субъект ЭМК (пациент), который описывается в Системе набором своих персональных данных (идентификаторов). Каждому субъекту ЭМК в Системе присваивается свой уникальный код, который используется для установки связей между субъектом ЭМК и относящимися к нему медицинскими документами. Основным видом взаимодействия медицинского работника и пациента, является оказание ему (пациенту) медицинских услуг. Факт оказания медицинской услуги и результаты, полученные в ходе её оказания, фиксируются в медицинских документах, состоящих из медицинских записей. При формировании ЭМК в Системе также используются следующие объекты учёта: случай обслуживания – включает информацию по амбулаторному или стационарному обслуживанию пациента в одной медицинской организации (далее – МО); посещение – включает информацию об поликлинических обращениях пациента за медицинской помощью, в рамках которых ему были оказаны медицинские услуги; госпитализация – включает информацию об обслуживании пациента в отделении стационара. Иерархическая связь между объектами учёта, связанными с формированием ЭМК представлена на Рисунке 1. Медицинская запись может существовать самостоятельно без привязки ко всей иерархии вышестоящих объектов учёта. Единственное ограничение - обязательная связь с пациентом, без которой невозможно построить ЭМК. ЭМК формируется на основании построенных и сохранённых в Системе логических связей между пациентом и описанными выше объектами учёта.
Рисунок 1 Иерархия объектов учёта. Связанных с ЭМК. Описание объекта учёта «Пациент»Перечень параметров объекта учёта «Пациент» делится на административную инфорамцию (раздел «Общие параметры) и медицинскую информацияю (раздел «Медицинская карта»). Раздел «Общие параметры» объекта учёта «Пациент»Содержит необходимую информацию о пациенте для его идентификации в Системе. В целях защиты персональных данных пациента в Системе не хранится Фамилия Имя Отчество пациента и его адресные данные. Идентификация и поиск пациентов происходит на основании псевдонимов, которые формируются на основании введённой пользователем информации: - ФИ + СНИЛС - ФО + СНИЛС - ИО + СНИЛС - ФИ + ЕНП - ФО + ЕНП - ИО + ЕНП Информация этого раздела может быть получена путём непосредственного ввода в Систему или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами. Система предусматривает возможность изменения одного или нескольких параметров, описывающих пациента, при этом сохраняется возможность поиска (идентификации) как по старым, так и по новым параметрам. Раздел «Общие параметры» объекта учета «Пациент» состоит из секций. Секция «Идентификаторы пациента/физического лица»Содержит информацию об основных идентификационных номерах пациента (как федеральных так и локальных, присваиваемых различными информационными системами). Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.
Секция «Данные о пациенте/физическом лице»Содержит административную и социальную информацию о пациенте. Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.
Секция «Документы пациента/физического лица»Содержит информацию о различных видах документов пациента (физического лица). Например, документы, удостоверяющие личность, документы, подтверждающие факт медицинского страхования, документы, подтверждающие предоставление льгот, и т.д. Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.
Секция «Контакты пациента/физического лица»Содержит контактную информацию (адреса, телефоны и т.д.) Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.
Секция «Представители пациента»Позволяет устанавливать различные виды связей (родственные, опекунские и т.д.) между пациентом и другим пациентом (физическим лицом) информация о котором заведена в Систему. Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.
Секция «Льготы»Содержит информацию об имеющихся у пациента льготах (инвалидности). Может быть заведено несколько льгот. Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.
Раздел «Медицинская информация пациента» содержит медицинскую информацию о пациенте. Секция «Общие параметры»Содержит общую медицинскую информацию о пациенте Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.
Секция «Диспансерный учёт»Содержит информацию о постановке (снятии) пациента на диспансерный учёт. Диспансерный учёт может осуществляться (в том числе) на основании включения пациента в один их нозологических регистров. Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.
Описание объекта учёта «Случай обслуживания»Объект «Случай обслуживания» обеспечивает сбор информации о законченном случае обслуживания пациента[1]. Под обслуживанием понимается некий комплекс мероприятий, направленный на достижение определенной цели: в случае заболевания цель - выздоровление/улучшение состояния пациента; в случае обследования - определить состояние здоровья пациента и т.д. Случай начинается обращением пациента к врачу по какой-то причине (чаще всего это ухудшение самочувствия, вызванное заболеванием). В процессе лечебно-диагностических мероприятий могут быть выявлены заболевания (установлены диагнозы - количество их может быть любым). По поводу выявленных заболеваний пациент может обращаться к различным специалистам. Случаи делятся по видам обслуживания (поликлинический и госпитальный). В случай поликлинического обслуживания входят объекты учёта «Посещение». В случай госпитального обслуживания входят объекты учёта «Госпитализация». В рамках случая можно выделять этапы - например, диагностика и лечение. На порядок ведения случая могут быть разработаны стандарты, определяющие методику лечения для различных заболеваний. В рамках одного случая обслуживания накапливается информация об объектах учета: регистрационные параметры собственно случая обслуживания; посещения (визиты пациента в ЛПУ, либо визиты врача к пациенту на дом); госпитализация (движение пациента по отделениям, записи отделений госпитализации); выявленные заболевания (диагнозы);
Описание объекта учёта «Посещение»Посещение - визит пациента в ЛПУ или визит врача к пациенту на дом (а также возможно еще посещение пациента врачом в другом месте - например, на работе), во время которого пациенту оказываются услуги. Посещения происходят в рамках случая обслуживания (связаны с объектом учёта «Случай обслуживания», поэтому часть параметров (например Медицинская организация) «наследуется» из объекта учёта «Случай обслуживания».
Секция «Рецепты» в составе объекта учёта «Посещение»Содержит информацию о выписанных рецептах и отпущенных по ним лекарственных средствах. Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.
Пример формы №025-12/у, утверждённой приказом Минздравсоцразвития России от 22.09.2004 №255 «Талон амбулаторного пациента» сформированной на основании информации объектов учёта «Случай обслуживания» и «Посещение» .
Описание объекта учёта «Госпитализация»Во время стационарного лечения (объект учёта «Случай обслуживания»), вид обслуживания «Госпитальный») пациент первоначально поступает в приемное отделение для оформления и проведения первичного осмотра. Затем направляется в лечащее отделение стационара по профилю, соответствующему его заболеванию. В процессе лечения может быть скорректирован диагноз или ухудшиться состояние больного. При этом может измениться профиль заболевания, и пациент может переводиться в другие отделения (в т.ч. реанимационные). Эти перемещения пациента между отделениями стационара называются движением пациента по отделениям и учитываются в объектах учёта «Госпитализация».
Пример формы №066/у-02 , утверждённой приказом Минздрава России от 30.12.2002 №143 «Статистическая карата», сформированной на основании информации объектов учёта «Случай обслуживания» и «Госпитализация».
Описание объекта учёта «Медицинская запись»Объект учёта «Медицинская запись» описывает услуги, которые были оказаны пациенту при его обслуживании в МО в рамках случаев обслуживания, посещений, госпитализаций.
Пример перечня видов услуг (полный перечень услуг, входящих в справочник «Номенклатура медицинских услуг» включает 5 706 наименований):
Секция «Элементы медицинской записи» объекта учёта «Медицинская запись»Объект учёта «Элемент медицинской записи» описывает параметры, которые фиксируются в процессе оказания услуги. Состав параметров динамически изменяется в зависимости от вида услуги. Например, для услуги «Общий анализ крови» состав отображаемых (хранимых параметров) будет отличен от состава параметров для услуги «Приём терапевта».
Пример перечня параметров (количество параметров, которые могут быть заведены в Систему, не ограничено и может быть дополнено):
Примеры документов, которые могут быть сформированы на основании информации объекта учёта «Медицинская запись»:
[1] В настоящее время в системе здравоохранения принято, что случай обслуживания открывается и закрывается в одной медицинской организации. При продолжении лечения того же заболевания в другом учреждении, открывается новый случай
Оставьте свой комментарий! Tags:
Похожие статьи: |