Заявление на выдачу водительского удостоверения - 2013

                                                               З А Я В Л Е Н И Е                 № _____________________

(присваивается подразделением)

В Госавтоинспекцию ____________________________________________________________________

                                 (наименование подразделения)

Я, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______________ место рождения ______________________________________

гражданство __________________ документ, удостоверяющий личность __________________

________________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

место постоянного жительства _______________________________________________________________

                                                                  (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт,

________________________________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, квартира либо наименование иностранного государства)

место временного проживания (пребывания) _________________________________________

                                                                                                                      (субъект Российской Федерации,

________________________________________________________________________________________________

район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

контактный телефон ______________________________________________________________

прошу выдать водительское удостоверение, международное водительское удостоверение, справку, подтверждающую получение водительского удостоверения, временное разрешение (ненужное зачеркнуть) в связи с ____________________________________________________

                                                                                     (подготовкой в учебной организации, самостоятельной подготовкой,

___________________________________________________________________________________________________________

утратой (хищением), необходимостью замены имеющегося водительского удостоверения, выездом за рубеж, иное)

К заявлению прилагаются:

Медицинская справка: серия ____ номер __________ дата выдачи _______________________

Кем выдана _____________________________________________________________________

Свидетельство об окончании обучения по программе подготовки (переподготовки) водителей транспортных средств категории _____ серия ____ номер __________________ дата выдачи ____________________ наименование учебной организации  ___________________________

________________________________________________________________________________

Практический экзамен буду сдавать на транспортном средстве Госавтоинспекции или ином  транспортном средстве (ненужное зачеркнуть).

Водительское удостоверение: серия ____ номер __________ дата выдачи _________________

Кем выдано ____________________________ разрешенные категории ____________________

Прочие документы:

________________________________________________________________________________

Правильность указанных сведений и согласие на обработку в электронной форме персональных данных, содержащихся   в  настоящем  заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

____ . ____ . 20____             Подпись заявителя ________________________________________       

Указанные сведения сверил, документы принял

____ . ____ . 20___ / ____  час. ____ мин. / _____________ /_____________/________________

                                                                                       (должность, фамилия, подпись сотрудника)

(оборотная сторона заявления)

Служебные отметки ГИБДД о проверках по автоматизированным учетам (АИПС «Лица», «Адмпрактика», «Спецпродукция», «Документ», «Водитель»), иных проверках: 

проверено по учетам _____________________________________ результат _______________                         

____ . ____ . 20___ / ____  час. ____ мин. / _____________ ._____________/________________

                                                                                       (должность, фамилия, подпись сотрудника)

проверено по учетам _____________________________________ результат _______________                         

____ . ____ . 20___ / ____  час. ____ мин. / _____________ ._____________/________________

                                                                                       (должность, фамилия, подпись сотрудника)

проверено ______________________________________________ результат _______________                         

____ . ____ . 20___ / ____  час. ____ мин. / _____________ ._____________/________________

                                                                                       (должность, фамилия, подпись сотрудника)

проверено ______________________________________________ результат _______________                         

____ . ____ . 20___ / ____  час. ____ мин. / _____________ ._____________/________________

                                                                                       (должность, фамилия, подпись сотрудника)

Заключения должностного лица

________________________________________________________________________________

     (назначить проверку, допустить к экзаменам (экзамену) по соответствующей категории, выдать временное разрешение,

________________________________________________________________________________

                                            выдать в/у соответствующей категории, отказать с указанием причин)

____ . ____ . 20___ / ____  час. ____ мин. / _____________ ._____________/________________

                                                                                       (должность, фамилия, подпись сотрудника)

____ . ____ . 20___ / ____  час. ____ мин. / _____________ ._____________/________________

                                                                                       (должность, фамилия, подпись сотрудника)

____ . ____ . 20___ / ____  час. ____ мин. / _____________ ._____________/________________

                                                                                       (должность, фамилия, подпись сотрудника)

Заявителю выдано:

Временное разрешение: серия ____ номер ____________ категории _____________________

____ . ____ . 20___ / ____  час. ____ мин. / _____________ ._____________/________________

                                                                                           (должность, фамилия, подпись сотрудника)

Указанные документы получил (а) ________________________ /________________________

                                                                                          (фамилия, подпись заявителя)

Вод. удостоверение:            серия ____ номер ___________ категории ____________________

Межд. вод. удостоверение: серия ____ номер ___________ категории ____________________

____ . ____ . 20___ / ____  час. ____ мин. / _____________ ._____________/________________

                                                                                           (должность, фамилия, подпись сотрудника)

Указанные документы получил (а) _________________________ /_______________________

                                                                                                (фамилия, подпись заявителя)

Оставьте свой комментарий!