RSS    

Видеокурсы

Видеокурсы по ВТ

Опасности в социальных сетях

Социальные сети

Программы для бесплатного просмотра online tv...  

Компьютер заражен? Есть несколько вариантов вылечить ПК...

Стандарт LTE - Long-Term Evolution - или стандарт связи четвертого поколения (4G) считается перспективным... 



Минздравсоцразвития: проект структуры электронной медицинской карты пациента

Структура электронной медицинской карты пациента

 

Электронная медицинская карта (ЭМК) представляет собой основу медицинской информационной системы, единое хранилище медицинской информации, предназначенное для ведения, хранения, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) сведений по всем случаям обращения пациента за медицинской помощью в лечебное учреждение. Центральным объектом учета является субъект ЭМК (пациент), который описывается набором своих персональных данных (идентификаторов). Каждому субъекту ЭМК присваивается свой уникальный код, который используется для установки связей между субъектом ЭМК и относящимися к нему медицинскими документами. Основным видом взаимодействия медицинского работника и пациента является оказание ему медицинских услуг. Факт оказания медицинской услуги и результаты, полученные в ходе ее оказания, фиксируются в медицинских документах, состоящих из медицинских записей.

 

ВВЕДЕНИЕ

В современных условиях лечение одного заболевания может представлять сложный комплекс из множества госпитализаций (в том числе в разных медицинских учреждениях) и амбулаторного наблюдения, при этом заводится множество историй болезни и амбулаторных карт, доступ к которым для лечащего врача весьма затруднителен даже внутри одной организации. Это зачастую приводит к проведению ненужных повторных исследований и недостаточной (неполной) информированности врача. Ориентироваться в традиционной истории болезни становится все труднее, требуются новые формы обобщения. Важнейшую роль в решении этих проблем призваны сыграть современные информационные и электронные технологии.

Медицинские информацинные системы могут значительно повысить безопасность и качество медицинской помощи, увеличить оперативность представления медицинской информации, обеспечить комфортность в работе медицинского персонала. Получение из архива электронного медицинского документа осуществляется гораздо быстрее и проще. Такой документ, в отличие от традиционного, может быть доступен многим врачам одновременно и может быть использован для компьютерной обработки (построения динамических кривых, контроля действий персонала, статистической обработки, экспертных систем, подготовки отчетов и т.п.).

 

ОПИСАНИЕ ПРИНЦИПОВ ПОСТРОЕНИЯ ЭМК

Электронная медицинская карта пациента (далее, ЭМК или Система) – основа медицинской информационной системы единое хранилище медицинской информации, предназначенное для ведения, хранения, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) сведений по всем случаям обращения пациента за медицинской помощью в лечебное учреждение.

Центральным объектом учёта Системы является субъект ЭМК (пациент), который описывается в Системе набором своих персональных данных (идентификаторов). Каждому субъекту ЭМК в Системе присваивается свой уникальный код, который используется для установки связей между субъектом ЭМК и относящимися к нему медицинскими документами.

Основным видом взаимодействия медицинского работника и пациента, является оказание ему (пациенту) медицинских услуг. Факт оказания медицинской услуги и результаты, полученные в ходе её оказания, фиксируются в медицинских документах, состоящих из медицинских записей.

При формировании ЭМК в Системе также используются следующие объекты учёта:

случай обслуживания – включает информацию по амбулаторному или стационарному обслуживанию пациента в одной медицинской организации (далее – МО);

посещение – включает информацию об поликлинических обращениях пациента за медицинской помощью, в рамках которых ему были оказаны медицинские услуги;

госпитализация – включает информацию об обслуживании пациента в отделении стационара.

Иерархическая связь между объектами учёта, связанными с формированием ЭМК представлена на Рисунке 1. Медицинская запись может существовать самостоятельно без привязки ко всей иерархии вышестоящих объектов учёта. Единственное ограничение - обязательная связь с пациентом, без которой невозможно построить ЭМК.

ЭМК формируется на основании построенных и сохранённых в Системе логических связей между пациентом и описанными выше объектами учёта.

 

Рисунок 1 Иерархия объектов учёта. Связанных с ЭМК.

 

Описание объекта учёта «Пациент»

Перечень параметров объекта учёта «Пациент» делится на административную инфорамцию (раздел «Общие параметры) и медицинскую информацияю (раздел «Медицинская карта»).

Раздел «Общие параметры» объекта учёта «Пациент»

Содержит необходимую информацию о пациенте для его идентификации в Системе. В целях защиты персональных данных пациента в Системе не хранится Фамилия Имя Отчество пациента и его адресные данные. Идентификация и поиск пациентов происходит на основании псевдонимов, которые формируются на основании введённой пользователем информации:

-          ФИ + СНИЛС

-          ФО + СНИЛС

-          ИО + СНИЛС

-          ФИ + ЕНП

-          ФО + ЕНП

-          ИО + ЕНП

Информация этого раздела может быть получена путём непосредственного ввода в Систему или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.

Система предусматривает возможность изменения одного или нескольких параметров, описывающих пациента, при этом сохраняется возможность поиска (идентификации) как по старым, так и по новым параметрам.

Раздел «Общие параметры» объекта учета «Пациент» состоит из секций.

Секция «Идентификаторы пациента/физического лица»

Содержит информацию об основных идентификационных номерах пациента (как федеральных так и локальных, присваиваемых различными информационными системами).

Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.

 

 

Параметр/

наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

Заполнения

Комментарии

  1. 1

1.1.             

Идентификационный номер ЭМК пациента

Система

Идентификатор

Присваивается автоматически

Неизменяемые идентификационные сведения, по которым осуществляется поиск пациента в Системе.

1.2.             

Идентификационные номера ЭМК пациента

Внешние информационные системы

Идентификатор

Добавляется автоматически при импорте информации

Система хранит все идентификационные номера пациентов присвоенные им в различных внешних ИС и переданные при информационном обмене. Пользователю эта информация не доступна.

1.3.             

СНИЛС пациента

Вводится пользователем вручную

Число, маска ввода

ХХХ-ХХХ-ХХХ-ХХ

Вводимые данные принимают целочисленные значения от 0 до 9

Неизменяемые идентификационные сведения, по которым осуществляется поиск пациента в Системе.

1.4.             

ИНН пациента

Вводится пользователем вручную

Число, маска ввода

ХХХХХХХХХХХХ

Вводимые данные принимают целочисленные значения от 0 до 9

Неизменяемые идентификационные сведения, по которым осуществляется поиск пациента в Системе.

 

Секция «Данные о пациенте/физическом лице»

Содержит административную и социальную информацию о пациенте.

Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.

 

 

Параметр/

наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

Заполнения

Комментарии

1.5.             

Фамилия пациента

Вводится пользователем вручную

Текст

 

 

1.6.             

Имя пациента

Вводится пользователем вручную

Текст

 

 

1.7.             

Отчество пациента

Вводится пользователем вручную

Текст

 

 

1.8.             

Дата рождения пациента

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

Неизменяемые сведения

1.9.             

Пол пациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.10.         

Уровень образования

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.11.         

Расовая принадлежность пациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.12.         

Этническая группа (национальность) пациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.13.         

Категория ребенка

Система/Вводится пользователем вручную

Логический

Устанавливается/снимается автоматически при наличии в Системе даты рождения и возрасте пациента до 18 лет, при отсутствии даты рождения может быть установлен пользователем

 

1.14.         

Категория учета в трудной ситуации

Вводится пользователем вручную

Логический

 

 

1.15.         

Социальный статус пациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.16.         

Социально-профессиональная группа пациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

 

Секция «Документы пациента/физического лица»

Содержит информацию о различных видах документов пациента (физического лица). Например, документы, удостоверяющие личность, документы, подтверждающие факт медицинского страхования, документы, подтверждающие предоставление льгот, и т.д.

Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.

 

Параметр/

наименование поля ЭМК

Источник

Ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

заполнения

Комментарии

1.17.         

Вид документа

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.18.         

Серия документа

Вводится пользователем вручную

Текст

 

 

1.19.         

Номер документа

Вводится пользователем вручную

Число

Вводимые данные принимают целочисленные значения от 0 до 9, символы кириллицы и латиницы

 

1.20.         

Кем выдан документ

Вводится пользователем вручную

Текст

 

 

1.21.         

Дата выдачи документа

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

 

Секция «Контакты пациента/физического лица»

Содержит контактную информацию (адреса, телефоны и т.д.)

Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.

 

 

Параметр/

наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

заполнения

Комментарии

1.22.         

Вид адреса

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Адрес регистрации, фактического проживания и т.д.

1.23.         

Субъект РФ, в котором проживает пациент

Справочник ФИАС

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Может быть введено для каждого вида адреса

1.24.         

Район, город субъектного подчинения, в котором проживает пациент

Справочник ФИАС

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Может быть введено для каждого вида адреса

1.25.         

Населенный пункт, в котором проживает пациент

Справочник ФИАС

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Может быть введено для каждого вида адреса

1.26.         

Почтовый индекс региона, в котором проживает пациент

Справочник ФИАС

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Может быть введено для каждого вида адреса

1.27.         

Улица

Справочник ФИАС

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Может быть введено для каждого вида адреса

1.28.         

Дом

Вводится медицинским работником вручную

Текст

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

Может быть введено для каждого вида адреса.

1.29.         

Корпус

Вводится медицинским работником вручную

Текст

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

Может быть введено для каждого вида адреса.

1.30.         

Квартира

Вводится медицинским работником вручную

Текст

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

Может быть введено для каждого вида адреса.

1.31.         

Житель города/села

Вводится пользователем

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Справочник используется для уточнения места жительства

1.32.         

Телефон

Вводится медицинским работником вручную

Число, маска ввода

8-(ХХХ)-ХХХХХ

Вводимые данные принимают целочисленные значения от 0 до 9

 

1.33.         

Электронный адрес пациента

Вводится медицинским работником вручную

Текст

При воде используется латинская транскрипция и значок электронной почты

 

 

Секция «Представители пациента»

Позволяет устанавливать различные виды связей (родственные, опекунские и т.д.) между пациентом и другим пациентом (физическим лицом) информация о котором заведена в Систему.

Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.

 

 

Параметр/

наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

заполнения

Комментарии

1.34.         

Степень родства представителя пациента по отношению к пациенту

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.35.         

Идентификатор представителя пациента в Системе

Системный справочник

Идентификатор

Поиск по параметрам (ФИО, д.р. и т.д.)

Выбор из предлагаемого перечня

Если в Системе пациент не заведён, то необходимо это сделать заполнив секции «Идентификаторы пациента/физического лица», «Данные о пациенте/физическом лице», «Документы пациента/физического лица»

 

Секция «Льготы»

Содержит информацию об имеющихся у пациента льготах (инвалидности). Может быть заведено несколько льгот.

Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.

 

 

 

Параметр/ наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

заполнения

Комментарии

1.36.         

Вид инвалидности у пациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.37.         

Группа инвалидности у пациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.38.         

Причина инвалидности у пациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.39.         

Заболевание, обусловившее возникновение инвалидности

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.40.         

Дата установления инвалидности у пациента

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

1.41.         

Дата снятия инвалидности у пациента

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

1.42.         

Документ подтверждающий право на льготу

Системный справочник

Идентификатор

Выбор из списка документов пациента

 

1.43.         

Комментарий

Вводится медицинским работником вручную

Текст

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

 

 

Раздел «Медицинская информация пациента» содержит медицинскую информацию о пациенте.

Секция «Общие параметры»     

Содержит общую медицинскую информацию о пациенте

Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.

 

 

 

Параметр/ наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

заполнения

Комментарии

1.44.         

Группа крови

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.45.         

Дата смерти пациента

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

1.46.         

Причина смерти пациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Используется справочник МКБ-10

1.47.         

Заболевания, которые способствовали наступлению смерти

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.48.         

Источник сведений о смерти

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

 

Секция «Диспансерный учёт»   

Содержит информацию о постановке (снятии) пациента на диспансерный учёт. Диспансерный учёт может осуществляться (в том числе) на основании включения пациента в один их нозологических регистров.

Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.

 

 

 

Параметр/ наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

заполнения

Комментарии

1.49.         

Нозологический регистр

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Раковый, Сосудистый и т.д.

1.50.         

Дата постановки на учет

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

1.51.         

Диагноз, с которым пациент поставлен на учет

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Используется справочник МКБ-10

1.52.         

Специалист, поставивший на учет

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Используется справочник федерального регистра медицинских работников.

1.53.         

Дата снятия с учета

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

1.54.         

Причина снятия с учета

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

1.55.         

Идентификаторы объектов учёта ЭМК «Случай обслуживания»

Системный справочник

Идентификатор

Выбор из списка не закрытых случаев обслуживания пациента

Может быть несколько. Осуществляет связь со случаями обслуживания пациента в рамках диспансерного обслуживания.

 

Описание объекта учёта «Случай обслуживания»      

Объект «Случай обслуживания» обеспечивает сбор информации о законченном случае обслуживания пациента[1]. Под обслуживанием понимается некий комплекс мероприятий, направленный на достижение определенной цели:

в случае заболевания цель - выздоровление/улучшение состояния пациента;

в случае обследования - определить состояние здоровья пациента и т.д.

Случай начинается обращением пациента к врачу по какой-то причине (чаще всего это ухудшение самочувствия, вызванное заболеванием). В процессе лечебно-диагностических мероприятий могут быть выявлены заболевания (установлены диагнозы - количество их может быть любым). По поводу выявленных заболеваний пациент может обращаться к различным специалистам.

Случаи делятся по видам обслуживания (поликлинический и госпитальный). В случай поликлинического обслуживания входят объекты учёта «Посещение». В случай госпитального обслуживания входят объекты учёта «Госпитализация».

В рамках случая можно выделять этапы - например, диагностика и лечение. На порядок ведения случая могут быть разработаны стандарты, определяющие методику лечения для различных заболеваний.

В рамках одного случая обслуживания накапливается информация об объектах учета:

регистрационные параметры собственно случая обслуживания;

посещения (визиты пациента в ЛПУ, либо визиты врача к пациенту на дом);

госпитализация (движение пациента по отделениям, записи отделений госпитализации);

выявленные заболевания (диагнозы);

 

 

 

Параметр/ наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

Заполнения

Комментарии

  1. 2

2.1.             

Вид случая 

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Поликлинический или госпитальный.

2.2.             

МО

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Идентификатор МО в федеральной системе «Паспорт ЛПУ»

2.3.             

Пациент 

Системный справочник

Идентификатор

Поиск/Выбор из предлагаемого перечня

Идентификатор пациента в Системе

2.4.             

Идентификатор Случая обслуживания

Система

Идентификатор

Присваивается автоматически

Уникальный идентификатор объекта учёта

2.5.             

Дата начала

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

2.6.             

Дата окончания

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

2.7.             

Вид финансирования

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

2.8.             

Режим лечения 

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

2.9.             

Уровень медицинской помощи 

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

2.10.         

Цель первичного обращения

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

2.11.         

Признак «Экстренность»

Вводится пользователем вручную

Логический

 

 

2.12.         

Кратность случая

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Первичный или повторный в течении года

2.13.         

Вид Диагноза

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Основной, сопутствующий и т.д.

2.14.         

Диагноз по МКБ

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Может быть заведено несколько

2.15.         

Дополнение к диагнозу

Вводится медицинским работником вручную

Текст

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

Может быть заведено несколько (по одному на каждый диагноз)

2.16.         

Врач установивший диагноз

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Используется справочник федерального регистра медицинских работников.

2.17.         

Результат обращения

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

2.18.         

Исход заболевания

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

2.19.         

Группа здоровьяпациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

2.20.         

Ф.И.О. лица, давшего заключение о группе здоровья пациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Используется справочник федерального регистра медицинских работников.

 

Описание объекта учёта «Посещение»        

Посещение - визит пациента в ЛПУ или визит врача к пациенту на дом (а также возможно еще посещение пациента врачом в другом месте - например, на работе), во время которого пациенту оказываются услуги.

Посещения происходят в рамках случая обслуживания (связаны с объектом учёта «Случай обслуживания», поэтому часть параметров (например Медицинская организация) «наследуется» из объекта учёта «Случай обслуживания».

 

 

Параметр/ наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

заполнения

Комментарии

  1. 3

3.1.             

Случай обслуживания

Системный справочник

Идентификатор

Поиск/Выбор из предлагаемого перечня

Идентификатор объекта учёта «Случай обслуживания» с которым связано данное посещение

3.2.             

Идентификатор посещения

Система

Идентификатор

Присваивается автоматически

Уникальный идентификатор объекта учёта

3.3.             

Дата посещения

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

3.4.             

Медицинский работник

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Используется справочник федерального регистра медицинских работников.

3.5.             

Вид Диагноза

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Основной, сопутствующий и т.д.

3.6.             

Диагноз по МКБ

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Может быть заведено несколько

3.7.             

Дополнение к диагнозу

Вводится медицинским работником вручную

Текст

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

Может быть заведено несколько (по одному на каждый диагноз)

3.8.             

Врач установивший диагноз

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Используется справочник федерального регистра медицинских работников.

3.9.             

Цель посещения

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

3.10.         

Место обслуживания

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

3.11.         

Признак «Актив»

Вводится пользователем вручную

Логический

 

Установка признака означает что инициатором посещения был врач. в противном случае – «самообращение» пациента

Секция «Рецепты» в составе объекта учёта «Посещение»    

Содержит информацию о выписанных рецептах и отпущенных по ним лекарственных средствах.

Параметры этой секции могут быть получены путём непосредственного ввода в Систему пользователем или из других информационных систем при информационном обмене медицинскими документами.

 

 

 

Параметр/ наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

заполнения

Комментарии

3.12.         

МО, выдавшее рецепт

Справочник

Идентификатор

Поиск/Выбор из предлагаемого перечня

Идентификатор МО в федеральной системе «Паспорт ЛПУ»

3.13.         

Специалист МО, выписавший рецепт

Справочник

Идентификатор

Поиск/Выбор из предлагаемого перечня

Идентификатор сотрудника в федеральном регистре медицинских работников

3.14.         

Международное непатентованное название выписанного лекарственного средства

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

3.15.         

Название отпущенного лекарственного средства

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

3.16.         

Форма выпуска лекарственного средства

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

3.17.         

Доза лекарственного средства

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

3.18.         

Количество доз в упаковке лекарственного средства

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

3.19.         

Выписанное количество доз лекарственного средства

Вводится пользователем вручную

Число

Вводимые данные могут принимать целочисленные значения от 0 до 9

 

3.20.         

Серия рецепта

Вводится пользователем вручную

Текст

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

 

3.21.         

Номер рецепта

Система

Число

Присваивается Системой автоматически.

Вводимые данные могут принимать целочисленные значения от 0 до 9

 

3.22.         

Дата выписки рецепта

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

3.23.         

Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственного средства

Вводится пользователем вручную

Число

Вводимые данные могут принимать целочисленные значения от 0 до 9

 

3.24.         

Код территории отпуска лекарственного средства по (ОКАТО)

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

3.25.         

ОГРН аптечного учреждения, отпустившего лекарственное средство по рецепту

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

3.26.         

Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного средства

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

3.27.         

Серийный номер отпущенной по рецепту упаковки лекарственного средства

Вводится пользователем вручную

Текст

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

 

3.28.         

Стоимость рецепта (руб.)

Вводится пользователем вручную

Число, маска ввода:

ХХХХХ руб ХХ коп.

Вводимые данные могут принимать целочисленные значения от 0 до 9

 

3.29.         

Источник финансирования

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

3.30.         

Профилактика

Вводится пользователем вручную

Логический

 

 

3.31.         

Комментарий

Вводится пользователем вручную

Текст

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

Поле заполняется при  необходимости внесения медицинским работником уточняющей информации по пациенту

Пример формы №025-12/у, утверждённой приказом Минздравсоцразвития России от 22.09.2004 №255 «Талон амбулаторного пациента» сформированной на основании информации объектов учёта «Случай обслуживания» и «Посещение»

.

 

 

 

Описание объекта учёта «Госпитализация»        

Во время стационарного лечения (объект учёта «Случай обслуживания»), вид обслуживания «Госпитальный») пациент первоначально поступает в приемное отделение для оформления и проведения первичного осмотра. Затем направляется в лечащее отделение стационара по профилю, соответствующему его заболеванию. В процессе лечения может быть скорректирован диагноз или ухудшиться состояние больного. При этом может измениться профиль заболевания, и пациент может переводиться в другие отделения (в т.ч. реанимационные). Эти перемещения пациента между отделениями стационара называются движением пациента по отделениям и учитываются в объектах учёта «Госпитализация».

 

 

Параметр/ наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

заполнения

Комментарии

  1. 4

4.1.             

Случай обслуживания

Системный справочник

Идентификатор

Поиск/Выбор из предлагаемого перечня

Идентификатор объекта учёта «Случай обслуживания» с которым связано данное посещение

4.2.             

Идентификатор объекта учёта «Госпитализация»

Система

Идентификатор

Присваивается автоматически

Уникальный идентификатор объекта учёта

4.3.             

Дата и время поступления

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

4.4.             

Дата и время выбытия

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

4.5.             

Вид финансирования

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

4.1.             

Возраст пациента

Система/ Вводится пользователем вручную

Число

Вводимые данные принимают целочисленные значения от 0 до 9

Возраст вводится автоматически при наличии в Системе даты рождения пациента

или медицинским работником вручную

4.2.             

Статус состояния пациента

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Справочник

4.3.             

Отделение госпитализации

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Идентификатор отделения в федеральной системе «Паспорт ЛПУ»

4.4.             

Режим лечения 

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

4.5.             

Вид Диагноза

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

4.6.             

Диагноз по МКБ

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Может быть заведено несколько

4.7.             

Дополнение к диагнозу

Вводится пользователем вручную

Текст

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

Может быть заведено несколько (по одному на каждый диагноз)

4.8.             

Врач установивший диагноз

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Идентификатор сотрудника в федеральном регистре медицинских работников

Может быть заведено несколько (по одному на каждый диагноз)

4.9.             

Результат обращения

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

 

Пример формы №066/у-02 , утверждённой приказом Минздрава России от 30.12.2002 №143 «Статистическая карата», сформированной на основании информации объектов учёта «Случай обслуживания» и «Госпитализация».

 

 

 

Описание объекта учёта «Медицинская запись»

Объект учёта «Медицинская запись» описывает услуги, которые были оказаны пациенту при его обслуживании в МО в рамках случаев обслуживания, посещений, госпитализаций.

 

 

Параметр/ наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

заполнения

Комментарии

  1. 5

5.1.             

Идентификатор объекта учёта

Системный справочник

Идентификатор

Поиск/Выбор из предлагаемого перечня

Устанавливает связь с одним из вышестоящим по иерархии объектом учёта (Случай обслуживания, Посещение, Госпитализация) см. рис. 1

5.2.             

Идентификатор объекта учёта «Медицинская запись»

Система

Идентификатор

Присваивается автоматически

Уникальный идентификатор объекта учёта

5.3.             

МО

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Идентификатор МО в федеральной системе «Паспорт ЛПУ»

5.4.             

Сотрудник

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Идентификатор сотрудника в федеральном регистре медицинских работников

5.5.             

Вид услуги

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

Справочник C32370 федерального реестра НСИ «Номенклатура медицинских услуг»

5.6.             

Дата и время начала

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

5.7.             

Дата и время окончания

Справочник

Дата

Выбор соответствующих числа, месяца и года из справочника «Календарь»

 

5.8.             

Длительность (часов)

Вводится пользователем вручную

Дробное число, маска ввода

ХХ.ХХ

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

 

5.9.             

Количество

Вводится пользователем вручную

Число

Вводимые данные могут принимать буквенные и целочисленные значения от 0 до 9

 

5.10.         

Вид финансирования

Справочник

Идентификатор

Выбор из предлагаемого перечня

 

 

Пример перечня видов услуг (полный перечень услуг, входящих в справочник «Номенклатура медицинских услуг» включает 5 706 наименований):

Лабораторные и диагностические исследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

УЗИ тазобедренных суставов

УЗИ сердца

УЗИ почек

УЗИ печени и желчного пузыря

ЭКГ

МРТ головного мозга

МРТ ангиография

КТ головного мозга

КТ ангиография

Ангиография

Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов

Транскраниальное дуплексное сканирование

Ультразвуковая транскраниальная микроэмболодетекция

Люмбальная пункция

Приёмы специалистов

Акушер-гинеколог

Врач по лечебной физкультуре

Врач-рефлексотерапевт

Врач-физиотерапевт

Инструктор по трудовой терапии

Инструктор-методист по лечебной физкультуре

Кардиолог

Логопед

Невролог

Нейрохирург

Ортопед-травматолог (хирург детский)

Оториноларинголог

Офтальмолог

Педиатр

Психиатр

Психолог клинический

Психолог медицинский

Сердечнососудистый хирург

Стоматолог детский

Терапевт

Травматолог

Уролог

Хирург детский

Эндокринолог детский

Эрготерапевт

Социальный работник

 

Секция «Элементы медицинской записи» объекта учёта «Медицинская запись»

Объект учёта «Элемент медицинской записи» описывает параметры, которые фиксируются в процессе оказания услуги. Состав параметров динамически изменяется в зависимости от вида услуги. Например, для услуги «Общий анализ крови» состав отображаемых (хранимых параметров) будет отличен от состава параметров для услуги «Приём терапевта».

 

 

Параметр/ наименование поля ЭМК

Источник

ввода

Формат ввода

(тип данных)

Правило

заполнения

Комментарии

5.11.         

Идентификатор параметра

 

Справочник

 

 

5.12.         

Наименование параметра

 

Текст

 

Автоматическая подстановка в соответствии с  идентификатором

5.13.         

Значение параметра

 

Определяется типом параметра

 

 

5.14.         

Единица измерения параметра

 

Справочник

 

Автоматическая подстановка, согласно описанию параметра

 

Пример перечня параметров (количество параметров, которые могут быть заведены в Систему, не ограничено и может быть дополнено):

Параметр / наименование поля ЭМК

Формат ввода

(тип данных)

Окружность головы

Число

Возраст развития: познавательная функция

Число

Возраст развития:

моторная функция

Число

Возраст развития: эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции

Число

Возраст развития:

предречевое и речевое развитие

Число

menarhe (лет, мес.)

Число

Рост (см) пациента

Число

Вес (кг) пациента

Число

Систолическое давление (мм рт.ст)

Число

Диастолическое давление (мм рт.ст)

Число

Пульс пациента

Число

Вид мерцательной аритмии у пациента

Справочник

Ожирение

Логический

Аномалии развития

Логический

Курение

Логический

Алкоголизм

Логический

Аллергическая реакция на лекарственные препараты

Логический

Семейный анамнез

Текст

Наличие отклонения развития

Логический

Виды отклонения развития

Справочник

Психомоторная сфера

Текст

Интеллект

Текст

Эмоционально-вегетативная сфера

Текст

Половая функция мальчика

Справочник

Половая функция девочки

Справочник

Менструальная функция отсутствует

Логический

Menses

Логический

Артериальная гипертензия у членов семьи

Логический

Сахарный диабет у членов семьи

Логический

Острое нарушение мозгового кровообращения у членов семью

Логический

Острый инфаркт миокарда у членов семьи

Логический

Комментарий

Текст

Дополнительный код

Число

Год установления диагноза

Дата (ГГГГ)

Год начала инсулинотерапии

Дата (ГГГГ)

Тип диабета

Справочник

Диета

Текст

Самоконтроль

Текст

Тип сахароснижающего медикамента

Справочник

Название сахароснижающего медикамента

Справочник

Доза сахароснижающего медикамента (таб/сут)

Число

Упаковка сахароснижающего медикамента (таб)

Число

Тип инсулина

Справочник

Название инсулина

Справочник

Доза инсулина (ЕД/сут)

Число

Упаковка инсулина

Текст

Комментарий

Текст

HbA1 (%)

Число

Hba1c (%)

Число

Креатинин (мкмоль/л)

Число

Микроальбуминурия

Число

Протеинурия (г/л)

Число

Общий холестерин (ммоль/л)

Число

Альфа-холестерин (ммоль/л)

Число

Триглицериды (ммоль/л)

Число

Глюкоза крови

Логический

Тромбоциты

Логический

АЧТВ

Логический

МНО

Логический

Лейкоциты

Логический

Кислотно-щелочное состояние

Справочник

Газы крови

Логический

Холестирин

Число

Липопротеиды высокой плотности

Число

Липопротеиды низкой плотности

Число

Индекс атерогенности

Число

Триглицериды

Число

 

Примеры документов, которые могут быть сформированы на основании информации объекта учёта «Медицинская запись»:

 

Проба пациента: 999999

 

 

Запрашивается:

Местоположение: В226-А

 

Осмотр выполнен: 03 июля 1993 г.

при 1200 часов

 

РЕНГЕНОСКОПИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ PA и LAT

Дата текстовой расшифровки:

 

Дата назначения:

Случай: ID 57115-93RA

08 июля 1993 г

 

 

03 июля 1993 г

 

Описание:

Сравнение: 07/01/93

Через определенный интервал вводился назогастральный зонд, наконечник которого находился в желудке. И снова, это исследование показывает заметный правосторонний грудной сколиоз верхнего грудного отдела позвоночника и левосторонний сколиоз нижнего и верхнего поясничного отдела позвоночника. Наблюдалось интервальное развитие правого плеврального выпота, а также легочный инфильтрат правой верхней дольки правого апикального и заднего сегмента. Также возможен инфильтрат в правой средней дольке. Нижние объемы легких сравниваются с результатами предыдущих исследований ателектаза в зависимости от присутствия инфильтрата в левом основании.

Штатный радиолог: Дрнальд Л. Крейпке, доктор медицины

Врач: Райан В. Пайпер, доктор медицины

 

 

 

 

Проба пациента: 999999

 

 

Измерения:

 

 

Диаметр LV (LAX)

 

 Нормальные значения

Диастолический

4.65 см

 (3.6-5.2)

Систолический

3.21 см

 (2.3-3.9)

% сокращения

0,31

(0.18-0.42)

Толщина межжелудочковой перегородки (IVS)

 

Нормальные значения

Диастолическая

1.34 см

(0.6-1.1)

Толщина задней стенки левого желудочка (LVPW)

 

Нормальные значения

Диастолическая

1.25 см

(0.6-1.1)

Эндокардиальная зона по короткой оси в диастоле (SAX)

 

Нормальные значения

Диастолическая

20.34 см

2

(9.5-22.3)

Систолическая

11.40 см

2

(4.0-11.6)

% изменений

0.44

(0.36-0.64)

Диаметр LA

 

Нормальные значения

Систолический

4.17 см

(2.1-3.7)

Диагностические впечатления

 

 

Левая предсердная дилатация

 

 

Гипертрофия левого желудочка

 

 

Общая нормальная систолическая функция левого желудочка (LV)

Тяжелая гипокинезия нижней, задней и проксимальной боковых стенок желудочка

Общая нормальная систолическая функция левого желудочка (LV)

Внутрисердечные массы или патологическое разрастание ткани не отмечены

Минимальная митральная регургитация

 



[1] В настоящее время в системе здравоохранения принято, что случай обслуживания открывается и закрывается в одной медицинской организации. При продолжении лечения того же заболевания в другом учреждении, открывается новый случай

 

 

Оставьте свой отзыв:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

 

Самое читаемое:

Быстрый поиск

Группа вКонтакте: новости

 

Новости в Twitter и Facebook

  подписка на новости в twitter              Подписка на новости facebook

Инструкции к программам

Инструкции к программам

Новые информационные технологии и программы